El hecho de que cada vez conozca a más personas que han pasado por esta lesión o están recuperándose todavía me ha llevado a escribir esta entrada. Y es que la rodilla ocupa el segundo lugar en  lesiones deportivas ( el primero se lo llevan los  tobillos).

Con ella me gustaría que os familiaricéis con este ligamento,conozcáis algunos métodos que utilizamos para prevenir su lesión y en el caso de que os estéis recuperando de ella, aprendáis cuales son las fases del tratamiento y algunos ejercicios que ayudarán a vuestra rodilla a volver a ser la de antes.

Antes que nada me gustaría agradecer a Alberto García de RecuperateBien.com su apoyo y ayuda al escribir este artículo, ya que al ver que me metía a hablar de un tema tan relacionado con la fisioterapia, decidí pedirle consejo para que me orientara, corrigiera y aclarara algunas dudas. A lo largo del artículo veréis alguno de los vídeos que utiliza para ayudar a sus clientes.

Empezaremos con esta compilación de lesiones de cruzado anterior en la NBA, (¡aviso que algunas no son agradables de ver!).  Si queréis ir directo a los momentos de lesión ir al minuto 0:40/3:15/3:45/4:08/4:27/5:50/6:18/7:25/8:07 (bestial).

¿QUÉ ES EL LCA?- LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Un ligamento es una banda de tejido fibroso que une dos huesos en una articulación.

El LCA es un ligamento cordonal situado dentro de la cápsula articular de la rodilla y que la cruza desde la región anteromedial del platillo de la tibia hasta la superficie interna de la porción posterior del cóndilo femoral externo.

El LCA esta formado por diferentes fascículos que se tensan de manera distinta según los grados de flexión. El fasciculo anteromedial se tensa cuando la rodilla se encuentra en flexión mientras que el posterolateral lo hace cuando  está en extensión.

¿CUÁL ES SU FUNCIÓN? 

Se dice del LCA que es la columna vertebral de la rodilla, ya que le da el 90% de la estabilidad.

Se encarga de impedir el desplazamiento anterior de la tibia con relación al fémur y actúa como limitante de la hiperextensión de rodilla. Además  evita la rotación axial excesiva y mantiene la estabilidad en varo (rodillas hacia afuera <>) y valgo (rodillas en equis ><).

Por lo tanto,la rotura o mala función del  LCA no solo provocará inestabilidad en la rodilla sino también alterará la mecánica articular, pudiendo generar fuerzas compresivas a través de la articulación  con impacto degenerativo en sus estructuras (meniscos, ligamentos, cartílagos).

¿CÓMO SE LESIONA? – MECANISMO LESIONAL DEL LCA

Después del tobillo (esguinces de tobillo), la rodilla es la articulación que se lesiona más frecuentemente durante la práctica deportiva.

Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí. En España, en 2001, la Aociación Epañola de Atroscopia hizo un estudio, calculando 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año. Una de cada 5 artroscopias realizadas en nuestro país tendría como objetivo la reconstrucción del LCA (AEA).

La lesión más recurrente  ocurre en deportistas durante la carrera o el salto, cuando recepciónan un salto o realizan un cambio de dirección repentino mientras la pierna sigue fija en el suelo, forzando la rotación lateral o la torsión en valgo de la rodilla. Este mecanismo se ve con más frecuencia en futbolistas, esquiadores, jugadores de baloncesto y tenistas.

También puede romperse tras un traumatismo directo, cuando un impacto en la cara lateral de la rodilla (estando el pie está apoyado en el suelo) fuerza hacia adentro la rodilla y causa la hiperextensión de la misma. Este mecanismo es el que ocurre con cierta frecuencia en jugadores de Rugby, futbol y deportes de contacto.

Las mujeres que practican actividades deportivas tienen, entre 2 y 8 veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado las diferencias en el ángulo Q, la morfología  de  la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual.

La mitad de dichas lesiones se asocian a lesiones meniscales.

Otros factores potenciales de riesgo para las lesiones del LCA

• Ambientales: tipo de superficie de juego, equipo de protección, condiciones meteorológicas y calzado.
• Anatómicos: alineación de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondíleo y tamaño del LCA.
• Hormonales: efecto de los estrógenos sobre las propiedades mecánicas del LCA y mayor riesgo de lesión durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual.
• Biomecánicos: alteración del control neuromuscular que influye en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas
• Otros estudios indican que la fatiga es un factor adicional de riesgo para lesiones sin contacto del LCA.16

 EL TRATAMIENTO DEL LCA

El tratamiento del LCA debe planificarse de forma individualizada y variará en función de los siguientes factores:

• Técnica quirúrgica utilizada:  ya que cada una de ellas cuenta con sus propias características. Entre ellas encontramos el aloinjerto que usa el tendón de un cadaver, HTH (Hueso- Tendón- Hueso) que usa una porción del tendón rotuliano del paciente, STRI que usa una porción de su semitendinoso y gracilis, o de tracto iliotibial.
• Tipo de tratamiento: conservador o quirúrgico.
• Objetivos después del tratamiento.
• Posibilidades o recursos de rehabilitación.

En cualquier caso las estrategias y el objetivo común de la rehabilitación pre y/o post quirúrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesión. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza, evitando el dolor y alcanzando e incluso mejorando las capacidades físicas previas a la lesión.

Actualmente la decisión acerca del tratamiento que se va a hacer en un paciente con lesión del LCA depende de varios factores: grado de la lesión, presencia de lesiones asociadas, edad, nivel de actividad, ocupación, participación deportiva (expectativas del paciente), frecuencia y gravedad de los episodios de inestabilidad y compromiso con la rehabilitación posoperatoria. Hace unos años en cambio, si el paciente era mayor de 45 años planteaban un tratamiento conservador del LCA (sin pasar por cirugía).

En general, se suele iniciar precozmente la recuperación del arco de movimiento,procurando no aumentar el dolor y el edema.

En las fases de fortalecimiento y de resistencia durante la rehabilitación se debe iniciar el desarrollo del control neuromuscular para aumentar la estabilidad dinámica.
Los pacientes deben aprender a reclutar músculos (especialmente los flexores de rodilla) con una fuerza apropiada, durante el tiempo adecuado y secuencialmente para estabilizar la rodilla. Esto se logra mediante esfuerzo y práctica conscientes para lograr la activación repetitiva de los flexores de la rodilla y la coactivación del cuádriceps, y evitar así el movimiento articular anormal.

Una vez que la fuerza y la resistencia han alcanzado al menos el 70% de las del lado sano, se empiezan las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva; las actividades progresan de velocidad lenta, fuerza baja y movimientos controlados a movimientos súbitos no controlados, de fuerza y velocidad altas. Los pacientes progresan luego a movimientos de parar y arrancar, movimientos cortantes, saltos, esquivar o driblar y giros.

¿ME DEBERÍA OPERAR?

Existe una gran controversia, porque en algunos casos la rotura del LCA produce una pérdida funcional notable mientras que en otros parece prácticamente asintomática. Actualmente se recomienda la cirugía especialmente para evitar el riesgo de posibles lesiones meniscales y evitar cambios degenerativos articulares. Además, dos tercios  de los pacientes tratados con ruptura completa de LCA de manera conservadora (sin operar) quedan con inestabilidad crónica y daño secundario de los meniscos o del cartílago articular.

Si te encuentras en alguna de las siguientes situaciones deberías operarte:

• Experimentas inestabilidad en la vida diaria.
• Quieres seguir practicando una actividad que depende que depende del LCA  como el fútbol, baloncesto,  voleibol, senderismo…
• Presentas lesiones reparables asociadas de los meniscos (la tasa de curación meniscal es más alta en rodillas a las que se les hacen simultáneamente la sutura meniscal y la reconstrucción del LCA);
• Presentas una ruptura ligamentosa asociada tal como la lesión de las estructuras posterolaterales.

¿CÓMO PREVENIRLO?

Ya que como comenta Alberto G. este tipo de lesiones no se puede realmente prevenir, pues su aparición responde a un gesto o accidente imprevisible inherente al deporte, la única opción que nos queda a los entrenadores es, después de estudiar el mecanismo lesional y los factores de riesgo que favorecen su aparición, es crear un programa de prevención que por lo menos disminuya las posibilidades de aparición. Para que nos entendamos, es imposible asegurar que una persona no vaya a tener un accidente de tráfico, pero asegurándonos de que conduzca adecuadamente y que lo haga con un coche de calidad, disminuiremos las posibilidades de aparición.

• Fortalecer la musculatura que afecta a la rodilla ayudará a aliviar la carga de trabajo del LCA, debido a las tremendas fuerzas que este tiene que soportar. Así se hace fundamental el trabajo de cuádriceps e isquiotibiales, rotadores de cadera (especialmente los externos para evitar el valgo en recepción) y extensores de tobillo.

A su vez se debería incorporar en la planificación el entrenamiento neuromuscular enfocado a enseñar a esa musculatura a trabajar coordinadamente en situaciónes similares al deporte que practiquemos, evitando los gestos que puedan causar una lesión.  Esto incluye:

• 

  Pliometría y técnica de salto y recepción.

• Técnica para realizar cambios de dirección: donde aprenderemos la correcta posición del cuerpo (centro de gravedad bajo, alineación articular, fase decelerativa/acelerativa. La piscina es un medio ideal para practicar y automatizar estos gestos.

• Propiocepción: la capacidad del cuerpo para saber su posición sin necesidad de una referencia visual.

• Equilibrio:

• Entrenamiento de la técnica o gesto deportivo:

Personalmente me gusta incluir ejercicios dedicados a la prevención de lesiones en los calentamientos, ya que la ausencia de fatiga hará que el deportista  pueda concentrarse  en la técnica de ejercicios mas complejos, además de añadir una función más al calentamiento. Aquí os dejo una muestra de ejercicios que podéis hacer.

RECUPERACIÓN DEL LCA, (CASO PRÁCTICO)

Finalmente os voy a dejar a modo de ejemplo un caso de recuperación de LCA. Como antes mencioné, el tratamiento de esta lesión es individualizado y la progresión de la recuperación también lo es.  Tu fisioterapeuta se encargará de indicarte las pautas y momentos de la progresión en tu rehabilitación.

Fase 1:

• Control del dolor y la inflamación: la elevación y la aplicación de hielo ayudarán a disminuir la respuesta inflamatoria

• Cuidados de la herida y vendajes: intentar mantener la herida seca los primeros 7 a 10 días.

• Alcanzar y mantener la extensión completa ¡Importante!: retirar el inmovilizador de la rodilla durante estos ejercicios.

-Extiende pasivamente la rodilla con una toalla enrollada bajo su tobillo.

-Extensión pasivo-asistida: se realiza con la ayuda de su pierna sana junto a la fuerza de su cuádriceps para lograr mover la rodilla desde 90º a la extensión completa. La extensión activa de la rodilla, contracción concéntrica del cuádriceps de la pierna afectada, está contraindicado en los primeros 3 meses.

Extensión de rodilla con tobillo sobre implemento

Es importante priorizar nuestros objetivos:

1. Si hay dolor e inflamación nuestros esfuerzos se deben orientar a evitarlos.
2. Si ha desaparecido trabajaremos en la movilidad de esa rodilla.
3.  Una vez que hemos recuperado una movilidad articular adecuada podremos empezar con los ejercicios de musculación.

• Minimizar la pérdida muscular del cuádriceps:

1. Con la rodilla totalmente extendida, contrae fuertemente el cuádriceps
• Cada contracción debe mantenerse 6 segundos
• Haz 3 series de 10 repeticiones 3 veces al día

2. Cuando puedas, empieza con las elevaciones de la pierna. Si aún tienes dolor, puedes realizarlas inicialmente con la férula colocada:

 -Con el pie flexionado hacia arriba y la otra rodilla flexionada unos 45º eleva toda la pierna hasta llegar a unos 45º, mantener la posicion con el cuádriceps contraido durante 5 segundos, y bajar lentamente.

  -Añade peso (tobilleras) a modo de progresión o puedes realizar este ejercicio en el gimnasio que nos propone Alberto G.

Ejercicios de isquiotibiales

-Si la reconstrucción del LCA se realizó con parte de los isquiotibiales, evitar estiramientos y ejercicios con estos músculos, ya que necesitan 6 semanas para cicatrizar.-

 Los isquiotibiales se ejercitan acercando activamente su talón hacia la cadera:

• Estos ejercicios sólo deben realizarse si NO se usaron los tendones isquiotibiales para reconstruir el LCA.
• En caso contrario, debe evitarse este ejercicio por 6 semanas.

Descarga de la extremidad: Usaremos las muletas para evitar el apoyo de la pierna afectada.  Una vez el cuádriceps se encuentre reactivo y nos sintamos seguros, dejaremos la muleta que usábamos en el lado operado.

Fase 2:

• Extensión completa
• Ejercicios iniciales de movilidad.

Añadimos a los ejercicios de las semanas anteriores

 Flexión pasiva de la rodilla hasta 90º: Sentados en el borde de una mesa, dejamos que la rodilla se doble por el efecto de la gravedad y aumentamos la flexión con la ayuda de la otra pierna

Intentaremos lograr los 100º de flexión con los ejercicios descritos. Si te realizaron la sutura de tus meniscos o tratamiento en tu cartílago, flexiona sólo hasta 90º hasta cumplir la 6º semana.

• Aumentar la fuerza para permitir la autonomía sin depender de muletas.

1. Sentadillas parciales asistidas:  Agarrados a una mesa, espaldera… con los pies a la anchura de las caderas y rotados ligeramente hacia afuera, desplazamos las caderas hacia atrás y abajo (como si me sentara en una silla) hasta llegar a 90º. Mantenemos la posición durante 5 segundos y subimos. Realizaremos 3 series de 8 repeticiones.

2. Elevación de talón: trabajaremos los isquios flexionando la rodilla desde de pie. Agarrados a una mesa, levantamos el talón llevandolo hacia los glúteos. Mantenemos la posicion mas alta durante 6 segundos y bajamos. 3×10 reps. Progresaremos utilizando bandas elasticas.

3. Iniciar bicicleta estática

4. Prensa de 0º a 70º, también podemos utilizar un fitball.

5. Máquina de isquiotibiales. SOLO en los casos que NO se hayan utilizado los isquiotibiales para reconstruir tu LCA. En caso contrario, Esperaremos hasta la décima semana.

6. Piscina: En piscina profunda y sosteniendose con las manos del borde de la piscina, simular el gesto de andar sin flexionar las rodillas, de esta manera lograremos trabajar los musculos  isquiotibiales y glúteos en la parte del movimiento en que la pierna va hacia atrás.

Está totalmente prohibido realizar ejercicios de cuádriceps en cadena abierta (el pie sin apoyar) durante los primeros 4 meses. Esto pone el
ligamento bajo mucho estrés comprometiendo su estabilidad.

• Controlar la inflamación : En las primeras fases de la rehabilitación, es muy útil colocarse una bolsa con hielo sobre su rodilla por 10 minutos al acabar sus ejercicios (efecto antiinflamatorio y analgésico)

• Iniciar la carga: Use inicialmente las DOS muletas comenzando con el apoyo parcial de la pierna intervenida hasta lograr el apoyo completo según tolerancia.

Fase 3:

• Extensión completa Se debe trabajar prioritariamente en obtener la misma extensión que en su rodilla sana.

• Flexión de 125º al terminar la 6º semana luego de la cirugía o 90º si en la cirugía te suturaron los meniscos y realizaron cirugía de cartílago.

• Continuar el fortalecimiento muscular: Realizaremos 3 series de 10 a 15 repeticiones a una velocidad moderada.

• Estiramientos musculares Retrasar el estiramiento de isquiotibiales hasta la 7º semana si tu LCA fue reconstruido con tus tendones isquiotibiales

• Propiocepción.

Fase 4

• Flexión mínima de 135º
• Continuar el fortalecimiento muscular

Ya puede nadar a crol y espalda. No está permitido nadar estilo braza hasta luego del 4º mes.

Puede iniciar marcha rápida en la cinta de correr.

Fase 5º

•  Iniciar trote: Es recomendable que comience a correr en la cinta del gimnasio, ya que siempre correrá en línea recta y evitarás accidentes del terreno. Nos meteremos en terrenos con desnivel a partir de la 20º semana.

• Ejercicios de agilidad: Una vez te encuentres cómodo corriendo, empezar con los cambios de dirección. Utilizar la escalera de coordinación es una herramienta muy útil para la recuperación del LCA.

Fase 6 en adelante:

• Continuar el fortalecimiento muscular de forma indefinida. Como dijimos anteriormente cuanto más fuerte tengamos la musculatura que rodea la rodilla, menos tendrán que trabajar nuestro LCA.

 Retomar el deporte de pivotaje SÓLO si:

 Fuerza de los isquiotibiales al menos del 80% de la del lado sano

 Movilidad completa

Sin derrames

 Buena estabilidad, sin sensaciones de fallos

 Haber realizado previamente un correcto entrenamiento de carreras

A modo de cierre:

Una lesión como la del LCA puede suponer un impacto tanto físico, como psicológico y emocional  en la vida de una persona activa, ya que en cuestión de segundos, se ve impedido de realizar las actividades con las que disfruta (o se gana la vida en el caso de un deportista profesional). Evitar la retirada de toda practica deportiva es algo que debemos evitar a toda costa, y optar por otras alternativas que podamos realizar.

Un profesional del deporte será capaz de enseñarte a modificar gestos deportivos o proponerte actividades alternativas para que puedas seguir llevando un estilo de vida activo de forma segura.

El conocimiento sobre el proceso rehabilitador, el compromiso y disciplina  por parte del individuo son clave para una recuperación exitosa.

Contar con un fisioterapeuta cualificado que te eduque/informe sobre la lesión, que sea capaz de dirigir tu programa de recuperación y se comunique con tu entrenador -para que éste esté al tanto de la situación de tu rodilla y así hacer más efectivas y seguras tus sesiones-, hará que tu rodilla vuelva a ser la de antes (o mejor) en el menor tiempo posible, y puedas volver a realizar lo que más te gusta, tu deporte.

Hasta nuestra próxima sesión,

Adrián González.

BIBLIOGRAFÍA

1. F. Forriol, A. Maestro, J. Vaquero Martin. (2008)  El Ligamento cruzado anterior: morfología y función. Revista Mapfre Trauma. 19 (1), 7-18.
2. G. López Hernández, L. Fernández Hortigüela, J.L. Gutiérrez, F. Forriol. Protocolo cinético en la rotura del ligamento cruzado anterior. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 55 (1), 9-18.
3. W. H. Márquez Arabia y J.J. Márquez Arabia. (2009), Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. IATREIA. 22 (3), 256-271.
4. V. Sanchís Alfonso y F. Gomar Sancho. (1992). Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior. Implicaciones clínico-quirúrgicas. Rev. Esp. Cir. Osteoart., 27 (157), 33-42.
5. Unidad de Rodilla- Clínica CEMTRO. Mecanismo de rotura del Ligamento Cruzado Anterior. Consultada el 22 de Octubre de 2014 en http://www.clinicacemtro.com/index.php/es/home-es/63-biblioteca/traumatologia-ortopedia-y-medicina-del-deporte/806-mecanismo-de-rotura-del-ligamento-cruzado-anterior
6. J.C. Monllau, M. Tey et al., Rehabilitación tras la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior.Barcelona. ICATME-Hospital Universitari Quirón Dexeus
7. Ramos Álvarez, J.J.; López-Silvarrey F.J.; Segovia Martínez, J.C.; Martínez Melen, H.; Legido Arce, J.C. (2008). Rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). Revisión. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 8 (29)  62-92 Http://cdeporte.rediris.es/revista/revista29/artLCA66.htm